Implantologia

Attualmente la richiesta di realizzare protesi “naturali”, belle, anche più dei denti propri dei pazienti, è sempre più frequente.

La metodica implantare permette di realizzare protesi fisse anche in casi in cui la scarsità di pilastri naturali non lo permette più, o di realizzare protesi fisse sostenute solo da pilastri implantari senza utilizzare elementi naturali che vengono in tal modo conservati integri, proponendosi quindi come una metodica “conservativa”, o ancora di stabilizzare protesi mobili altrimenti difficilmente “portabili” dai pazienti che meno le tollerano soprattutto se la dimensione della cresta ossea di sostegno è scarsa.

Spesso i pazienti ci richiedono terapie rapide, efficaci ed indolori.

Una terapia implantoprotesica necessita di intervalli tra un intervento e l’altro al fine di offrire ai tessuti i naturali tempi biologici di guarigione e può capitare che nel periodo postoperatorio il paziente avverta sensazioni locali di disagio, fastidio o anche dolore per la presenza di edema, ematoma, sanguinamento. Di ciò i pazienti devono essere informati.

OSTEOINTEGRAZIONE

Si definisce Osteointegrazione: “il processo tramite il quale si ottiene e si mantiene un fissaggio rigido clinicamente asintomatico di materiali alloplastici nell’osso durante il carico funzionale”.

Secondo l’American Academy of Implant Dentistry si definisce l’Osteointegrazione come un: “contatto che interviene senza interposizione di un tessuto non osseo fra l’osso normale rimodellato e un impianto, in grado di sostenere ed accogliere il trasferimento e la distribuzione di un carico dall’impianto fino ed entro il tessuto osseo”.

Sono quindi molto importanti gli aspetti fisici e chimici del materiale che insieme alla funzione
biomeccanica influenzeranno il risultato clinico finale.

REQUISITI FONDAMENTALI PER L’OSTEOINTEGRAZIONE

– Biocompatibilità del materiale impiantato
– Caratteristiche di superficie
– Tecnica chirurgica atraumatica
– Periodo di guarigione adeguato
– Costruzione di una protesi con adeguata occlusione
– Controllo della placca batterica

Condizioni anatomiche (ossee e gengivali) locali

Dato che il nostro intervento chirurgico-terapeutico si esprime in un ambito locale ben preciso è indispensabile una perfetta conoscenza anatomica della regione su cui si interviene, per diagnosticare variazioni anatomiche rispetto alla norma ma anche indice ed effetto di qualche patologia pregressa o ancora attiva.

Esame obiettivo

E’ il primo passo verso la conoscenza pratica del territorio su cui dobbiamo intervenire. Deve essere graduale e completo, non si devono tralasciare elementi di alcun tipo al fine di non incorrere in successivi spiacevoli sorprese o “cambiamenti di programmi” sempre mal tollerati dai pazienti. Ci si accerterà delle condizioni degli elementi dentari, del loro numero e della loro disposizione, della presenza di precedenti interventi restaurativi e del loro stato di mantenimento. Si valuteranno quindi i tessuti molli ponendo particolare attenzione alla quantità e qualità di gengiva aderente presente, considerando anche il grado di igiene ottenuto dal paziente dato che l’insuccesso di una terapia implantare può essere dovuto ad un’infezione batterica.

Durante questo esame obiettivo è necessario anche farsi una prima idea della dimensione e conformazione dell’osso circostante i denti e nelle zone edentule.

A tale proposito si dovrà valutare la distanza intercorticale dell’osso (spessore osseo) e rilevare la distanza interocclusale sia in bocca che con l’ausilio dei modelli studio montati in articolatore.

Se l’igiene orale del paziente non soddisfa le esigenze dettate da interventi implantoprotesici si procederà preliminarmente ad alcune sedute di igiene orale ed istruzione al fine di ottenere la necessaria motivazione del paziente stesso.

INCISIONE CHIRURGICA DEL LEMBO D’ACCESSO

Per realizzare l’incisione chirurgica si utilizza una lama adeguata per forma e dimensione al sito di intervento e nella stragrande maggioranza dei casi una Bard-Parker n. 15 sarà l’ideale ma in zone poco accessibili quali il tuber, soprattutto se sono ancora presenti dei molari che rendono difficoltoso l’accesso potrà essere utile una lama Bard-Parker n. 12.

L’incisione viene eseguita orizzontalmente in cresta sulla sella da riabilitare e viene portata in profondità a tutto spessore, sino a giungere all’osso alveolare.

Fondamentalmente si eseguono tre tipi di incisioni:

A) Incisione crestale
B) Incisione vestibolare
C) Incisione palatale

È preferibile che le incisioni siano condotte su tessuto cheratinizzato. Ciò permetterà un più facile scollamento del lembo e una più adeguata sutura.

Quindi si procede allo scollamento del periostio utilizzando uno strumento chiamato scollatoreperiosteo della forma e delle dimensioni adeguate alla posizione ed alla dimensione stessa del lembo precedentemente inciso.

SCELTA DELLA POSIZIONE E DELL’INCLINAZIONE DELL’IMPIANTO

La scelta della posizione in cui inserire l’impianto e la sua inclinazione sono in parte frutto dello studio del caso clinico e dell’evidenza riscontrata al momento dell’intervento vero e proprio; in sostanza questo significa che non è possibile prevedere tutto ciò che si verificherà al momento della chirurgia sebbene si siano eseguiti tutti gli studi diagnostici possibili ed indicati dalla situazione.

Alcune indicazioni generiche sulla metodica di fresatura dell’osso possono essere queste:

– osservare con grande attenzione i “volumi” che compongono la cresta ossea nella zona di intervento.
– Con una sonda parodontale “misurare” le distanze che compongono lo spazio edentulo tra i denti eventualmente presenti e scegliere la posizione da cui dovrà emergere la testa dell’impianto.
– In questa fase è possibile creare un piccolo “invito” sulla superficie ossea fresandola leggermente con una rosetta montata su contrangolo o con la punta della fresa iniziale.
– Osservare le pareti ossee vestibolare e buccale seguendone la direzione
– Ripetere la stessa operazione con la fresa pilota, accostarla cioè all’osso da ambo i lati scegliendo la direzione che permette, tenendo conto della posizione scelta per l’emergenza della testa dell’impianto, di ottenere un completo inserimento dell’impianto nell’osso.

A questo punto però è necessario fare una veloce considerazione sui concetti di orientamento, inclinazione, posizione e dimensione dell’impianto. L’osso spesso presenta una conformazione, ed al suo interno giacciono strutture che non è possibile invadere, tali da obbligarci ad una scelta di questo tipo: inserisco un impianto piccolo ma posizionato nel punto più giusto per l’emergenza della futura corona o inserisco l’impianto più grande sebbene inclinato ed emergente in posizione non proprio corretta

Una mano ci è offerta dalla “Rigenerazione Guidata dei Tessuti”, è infatti possibile, in alcuni casi, collocare l’impianto in posizione corretta anche se non completamente immerso nell’osso, ed indurre in seguito una rigenerazione verticale della cresta ossea per ottenere il ricoprimento pressoché completo dell’impianto. Questo è reso possibile utilizzando materiali di riempimento osseo e membrane.

Una volta preparato il foro impiantare con apposite frese, l’impianto prescelto viene rimosso dalla confezione sterile impugnandolo direttamente tramite il supporto digitale facendo attenzione che l’impianto non venga a contatto con nulla che non sia l’osso del paziente. Per far questo si trattengono i lembi gengivali in posizione ben divaricata e si mantiene il campo accuratamente pulito ed asciutto dalla saliva come precedentemente indicato, si porta quindi rapidamente l’impianto sull’imbocco del neoalveolo, vi si impegna la punta e velocemente, questa volta senza sforzo perché la cavità è calibrata sulle dimensioni dell’impianto stesso, lo si avvita il più possibile. Si termina l’avvitamento con il cricchetto o tramite il raccordo per contrangolo sino alla profondità desiderata, in base alla metodica sommersa o transmucosa.

A questo punto si effettua la sutura dei lembi chirurgici.

Le suture, se sono in materiale non riassorbibile dovranno essere rimosse e ciò avverrà non prima della 12a – 14a giornata. In alternativa si possono usare monofilamenti che si riassorbono più o meno nello stesso periodo di tempo.

SECONDA FASE CHIRURGICA

Esposizione degli impianti

È realizzata tramite esecuzione di un lembo a tutto spessore il cui disegno sarà concepito in modo da permettere l’accesso diretto alle teste degli impianti e all’osso circostante.

Il lembo ottenuto viene scollato da sopra gli impianti e l’osso adiacente che deve essere verificato per evidenziare eventuali difetti di guarigione ossea che si manifestano con presenza di tessuto fibroso e/o granulomatoso in corrispondenza della testa e del collo degli impianti.

Opercolizzazione

Nella maggioranza dei casi, la testa implantare è visibile sotto un esile strato di gengiva aderente che si è andato sempre più assottigliando col passare del tempo dall’inserzione al momento della guarigione ossea. In altri casi ancora la gengiva presenterà un vera e propria deiscenza al di sopra dell’impianto. Queste sono le uniche condizioni in cui, se la guarigione ossea è suffragata da una adeguata documentazione radiografica, è possibile scoprire o rimodellare la scopertura della testa implantare con una semplice opercolizzazione eseguita tramite un bisturi circolare.

Dopo avere scoperto gli impianti nel modo suddetto si procederà alla rimozione della vite o tappo chirurgico dell’impianto, al lavaggio della cavità con soluzione fisiologica ed alla collocazione di un tappo o vite di guarigione, dotato di una “testa” di circonferenza equivalente al moncone che sarà in seguito collocato sull’impianto.

ISTRUZIONI POST-OPERATORIE PER IL PAZIENTE

È bene che il paziente sappia che:

– l’area di intervento può dolere, come naturalmente accade per qualsiasi parte del corpo ferita.
– Può anche presentarsi una tumefazione più o meno importante nella zona dell’incisione o nelle immediate vicinanze.
– Per ovviare a questi due primi inconvenienti è importante seguire le indicazioni terapeutiche prescritte dall’operatore e cioè non dimenticare di fare uso di impacchi freddi nelle prime ore e dei farmaci antinfiammatori (FANS).
– L’utilizzo di gel di clorexidina è utile per disinfezioni locali.
– Un leggero gemizio di sangue dalla ferita, sebbene suturata correttamente, può verificarsi, soprattutto in pazienti con alterazioni della coagulazione.
– In alcuni casi, soprattutto se l’area cruentata è molto estesa, può evidenziarsi un vistoso ematoma sottocutaneo nella zona vicina l’area di intervento. Questo avviene per un sanguinamento profondo
– Se l’intervento ha avuto luogo a carico dell’osso mascellare in prossimità del seno, o se questo stesso è stato in parte “invaso”, può accadere che una epistassi spaventi il paziente.
– Per interventi sull’osso mandibolare in prossimità dell’emergenza del nervo alveolare dal forame mentoniero può permanere per qualche tempo una parestesia o qualche disestesia dovute all’effetto traumatico temporaneo della compressione esercitata sulla struttura nervosa durante l’esecuzione delle procedure operative o della compressione esercitata dai tessuti circostanti edematosi. L’area colpita da queste parestesie è solitamente limitata al labbro inferiore e partendo dalla sua linea mediana si distribuisce posteriormente per un paio di centimetri. La sintomatologia solitamente regredisce nell’arco di una o due settimane.

Cosa deve fare il paziente ?

Nella terapia Implantare di norma non viene prescritta una terapia antibiotica. Nel caso invece di chirurgia Periimplantare che preveda un aumento del volume osseo con l’inserimento di membrane e/o innesti la terapia antibiotica è la norma.

Per quanto riguarda il trattamento di eventuali stati flogistici oppure del dolore nella sede della ferita operatoria, il trattamento consiste in:

•Trattamento antiflogistico con l’uso di farmaci tipo
Ibuprofene (200 mg. x 2 o 3 volte/die).
• La ferita chirurgica sarà cosparsa con un gel a base di
Clorexidina allo 0,2% per due o tre volte al dì.
• Alimentazione fredda nella giornata post-operatoria dopo
l’intervento.
• Evitare assolutamente che la protesi carichi sulla zona di
intervento.
• Rimozione dei punti di sutura (se non sono riassorbibili)
dal 10° al 14° giorno post-operatorio.